Deset charakteristických znaků správně sestavené ketogenní diety (well formulated ketogenic diet – WFKD)
Zveřejněno dne
13. srpna 2018

Stephen Phinney, MD, PhD Jeff Volek, PhD, RD
Navzdory rostoucí popularitě a běžnému používání termínu „keto“ nebo „ketogenní“ k popisu diety s omezeným příjmem sacharidů, podle našich zkušeností mnoho lidí, kteří tyto termíny používají k popisu svého denního příjmu živin, ve skutečnosti podle objektivních kritérií „ketogenní“ dietu nedrží. Ještě důležitější je, že z těch, kteří nutriční ketózy dosahují, mnozí konzumují špatně sestavenou ketogenní dietu, která je vystavuje riziku nepříjemných vedlejších účinků a možných nežádoucích příhod. Na rovinu řečeno, pro mnoho jinak velmi schopných lidí může být obtížné, aby to zvládali sami. WFKG – well formulated ketogenic diet – zahrnuje komplexní kombinaci načasovaných dietních rozhodnutí, úpravu léčby léky a změny v chování, neboli, zahrnuje to více než jen rozhodnutí jíst méně sacharidů. Proto většina lidí, kteří se vážně pokoušejí o samostatnou „keto dietu“, buď selže ve svém počátečním úsilí kvůli nedostatečným výsledkům, vedlejším účinkům, kterým se dalo předejít, nebo to nakonec vzdá, protože to, co jim zpočátku fungovalo, je nepřipravilo na nutnost udržení dlouhodobého režimu. Abychom podpořili lepší pochopení toho, co představuje dobře sestavenou ketogenní dietu -WFKD, určili jsme 10 klíčových charakteristik jak diety, tak kontextu jejího používání.
Jsou to:
1.  Udržení nutriční ketózy
2.  Udržení anebo zlepšení tělesné hmotnosti a výkonnosti
3.  Účinné hospodaření s elektrolyty, minerály a hydratací
4.  Tuk poskytuje většinu energie ve všech fázích stravy
5.  Počítání kalorií není pro úspěch nutné
6.  Je zcela nebo aspoň převážně sestavena z „opravdových potravin“- real food (nepoužívat druhotně zpracované potraviny)
7.  Krátkodobým velmi nízkokalorickým dietám (půstům) je třeba se vyhnout, dokud se v dlouhodobých studiích neprokáže jejich účinnost.
8.  Kontraindikováno u chronických onemocnění, pokud není prokázána schopnost udržení věrohodné dlouhodobé udržovací fáze
9.  Při léčbě chronických onemocnění (např. cukrovka 2. typu, hypertenze) je nutný trvalý odborný lékařský dohled.
10. Dobře sestavená ketogenní dieta nemusí nutně dodržovat tradiční dietní doporučení (spíše naopak)

Připouštím, že tento seznam se může zdát poněkud skličující. Pro mnoho lidí však krátkodobé i dlouhodobé zdravotní přínosy nutriční ketózy (NK) více než ospravedlňují úsilí potřebné k jejímu dosažení a udržení. K cenným účinkům trvalé nutriční ketózy patří snížení zánětů¹,² a zlepšení citlivosti na inzulín³,⁴ – kromě toho se snižuje hlad a chuť na jídlo⁵,⁶. V kombinaci těchto výhod NK předvídatelně vede ke zlepšení metabolického zdraví a výraznému úbytku hmotnosti. Je však zřejmé, že dostat hladinu ketolátek v krvi jedince do účinného terapeutického rozmezí 0,5 až 4,0 mM a pak ji tam udržet po několik měsíců a let může být velkou výzvou. Důkladné pochopení správného složení a vedení dobře sestavené ketogenní diety (WFKD) je nezbytné pro dosažení a udržení výhod nutriční ketózy. V krátkodobém horizontu je pro optimální pohodu nezbytný vhodný příjem tekutin a elektrolytů/minerálů, který odpovídá jedinečným požadavkům spojeným s ketoadaptací a může výrazně snížit nebo zabránit příznakům tzv. keto-chřipky. V následujících měsících a letech je pro optimalizaci a udržení metabolického zdraví, zvrácení onemocnění (např. cukrovky 2. typu, metabolického syndromu, hypertenze) a výrazný úbytek hmotnosti nezbytné, aby se tato formulace pro daného jedince „správně“ nastavila a udržovala. Je také důležité mít na paměti, že pro jedince, kteří začínají užívat léky na závažné onemocnění, jako je diabetes 2. typu a/nebo hypertenze, je WFKD silnou léčebnou terapií, která vyžaduje každodenní řízení medikace odborným lékařem a týmem, aby se předešlo nebezpečným vedlejším účinkům léků. Důrazně doporučujeme, abyste si před provedením jakýchkoli změn v jídelníčku zajistili lékařský dohled, zejména pokud užíváte léky na cukr v krvi nebo krevní tlak. Lékař vám může pomoci bezpečně upravit vaše léky tak, aby vám příliš nesnížily hladinu cukru v krvi nebo krevní tlak. Hypoglykemické (nízká hladina cukru v krvi) i hypotenzní (nízký krevní tlak) epizody mohou být velmi nebezpečné. Abychom dále prozkoumali, co tvoří správně sestavenou ketogenní dietu, uvádíme stručné shrnutí 10 nezbytných základních složek a jejich využití pro optimalizaci přínosů nutriční ketózy a vyhnutí se běžným úskalím tohoto léčebného metabolického stavu.
Definiční znak č. 1: WFKD musí vést k trvalé nutriční ketóze.
Vzhledem k individuálním rozdílům v toleranci sacharidů se celkový denní příjem sacharidů může pohybovat téměř od 0 do 100 g/d (i když tolerance více než 70 g/d při konzumaci dostatečného množství bílkovin je neobvyklá). Poznámka: vzhledem k velkým rozdílům v celkovém energetickém příjmu v různých fázích nutriční ketózy je uvádění sacharidů v procentech denního příjmu (tzv. „makra“) málo užitečné.
Na základě kombinace klinických zkušeností a známých mechanismů, kterými ketolátky beta-hydroxybutyrát (BOHB) fungují jako palivo i regulační signál, jsme definovali nutriční ketózu jako průměrnou sérovou koncentraci BOHB v rozmezí 0,5 mM až 4,0 mM měřenou validovanými metodami stanovení v krvi nebo séru.
Navzdory sníženému obsahu sacharidů je třeba ji připravovat chutně a přiměřeně pestře, aby byla chutná a udržitelná.
Definiční charakteristika č. 2: WFKD musí poskytovat dostatečné množství makronutrientů, aby se zachovala optimální tělesná hmotnost a funkce.
Efektivní příjem bílkovin se může pohybovat v rozmezí 1,2 až 2,0 g/kg-d referenční hmotnosti, přičemž referenční hmotnost vychází ze standardních hodnot pro výšku⁷,⁸ podle pohlaví. Viz doporučení týkající se bílkovin.
V tomto rozmezí dávek bílkovin není pro udržení svalové tělesné hmotnosti⁷,⁹ nutný přídavek sacharidů ve stravě.
Kombinace příjmu sacharidů i bílkovin na horních hranicích tolerančního rozmezí jedince obvykle vytlačí ketony z rozmezí NK, zejména u osob se základní inzulinovou rezistencí. Z tohoto důvodu nejlepší praxe WFKD obvykle vyžaduje držet bílkoviny s mírou a přidávat jen tolik sacharidů, aby byla strava pestrá a poskytovala cenné mikronutrienty a minerály ze zeleniny, ořechů/semen a bobulového ovoce.
Definiční znak č. 3: WFKD obsahuje dostatek elektrolytů a minerálů pro udržení optimálních oběhových, svalových a nervových funkcí.
Je zajištěno dostatečné množství sodíku a draslíku, aby se podpořil objem krevního oběhu a zabránilo se vyčerpání draslíku, které má za následek zhoršený svalový anabolismus nebo stres nadledvinek.
Zrychlené vylučování sodíku ledvinami spojené s nutriční ketózou zvyšuje typickou potřebu denního příjmu sodíku u dospělých na 4-5 g/d s výjimkami pro osoby užívající léky na hypertenzi nebo městnavé srdeční selhání.
Příznaky deplece hořčíku, jako jsou svalové křeče, svalové fascikulace a přetrvávající hypokalémie, jsou u dospělých běžné v důsledku nedostatečného příjmu stravy v kombinaci s účinky léků a/nebo alkoholu na vylučování ledvin.
Příjem hořčíku je často třeba zvýšit výběrem potravin nebo suplementací, aby se normalizovaly neuromuskulární a srdeční funkce i zachování libové tělesné hmotnosti nezávisle na dostatečném množství bílkovin ve stravě.
Definiční znak č. 4: Ve všech fázích WFKD bude většina denního energetického příjmu pocházet z tuků ve stravě.
Příklad: -Indukce = 80-120 g/d bílkovin, 30-50 g/d sacharidů, 60-100 g/d tuků -Udržování = 80-120 g/d bílkovin, 30-70 g/d sacharidů, 100-200 g/d tuků.
Ve všech fázích musí většina tuků pocházet z mononenasycených a nasycených zdrojů ze samotných potravin nebo jako přidané přírodní tuky. (sádlo, máslo, kokosový olej, olivový olej na studenou kuchyni, rafinovaný řepkový olej – je stabilní do +- 240stupňů pozn. Překl.)
Dostatečné množství esenciálních tuků omega-6 se získává z rostlinných a živočišných/rostlinných bílkovin z celých potravin. Pokud je to možné, je třeba se běžně vyhýbat zdrojům rostlinných olejů bohatým na omega-6.
Jakmile se úbytek hmotnosti stabilizuje a kontrola glykémie se během prvního roku dobře sestavené ketogenní diety obvykle zlepší, může být možné přidat do stravy zpět malé množství dalších sacharidů a přitom stále udržovat nutriční ketózu. V takovém přechodném období bude důležité pravidelně testovat hodnoty ketolátek i glukózy v krvi, aby se zajistilo, že kontrola glykémie bude zachována i s přidáním sacharidů.
Příjem bílkovin zůstává v tomto období relativně konstantní, zatímco příjem tuků se může zvýšit, aby byly pokryty kalorické potřeby.

U dospělých osob s inzulinovou rezistencí se sacharidy zpočátku omezují na 30 g denně, poté se pomalu liberalizují při udržování ketózy. Denní příjem bílkovin předepsaný v rozmezí 1,2 až 2,0 g/kg referenční hmotnosti (přibližně 15 % denního výdeje). Tuky se konzumují do nasycení. Tento graf znázorňuje typickou fyziologickou odezvu na hubnutí při dobře sestavené ketogenní dietě konzumované do sytosti, nikoliv při předepsané rigidní kalorické restrikci. Všimněte si, že v tomto scénáři jsou bílkoviny ve stravě mírné a neměnné, sacharidy se udržují na stejné úrovni nebo se jen mírně zvyšují v úzkém rozmezí a spontánní příjem tuků se zvyšuje, aby se udržel pocit sytosti, když hlavní hubnutí přechází v udržování hmotnosti.

Charakteristika č. 5: Počítání nebo omezování kalorií není nutné pro trvalý úspěch.
Zatímco mnohé „diety“ omezují kalorie, aby dosáhly výsledků, dobře sestavená ketogenní dieta umožňuje jedinci jíst tuky do sytosti a přesto zhubnout a zlepšit metabolické zdraví.
Počítání kalorií není nezbytné; jedinci však musí dbát na to, aby nejedli nad míru nebo záměrně nekonzumovali tuky nad rámec energetické potřeby ve snaze zvýšit hodnoty ketolátek.
Pro mnoho lidí, kteří celý život jedli stravu s omezením tuků, která podporuje záněty a potlačuje pocit sytosti, může být okamžitý pocit, (strava bohatá na sacharidy), že se dostatečně najedli (tj. pocit sytosti, nikoli plnosti), který se dostaví při nutriční ketóze, novou zkušeností. Pro úspěch je důležitá spolupráce se zdravotním trenérem a/nebo naučit se rozpoznávat fyziologickou sytost.
Definiční charakteristika č. 6: WFKD se nejlépe skládá z opravdového jídla a nepoužívají se druhotně zpracované potraviny. (processed food – většinou bohaté na sacharidy)
Vybírejte si čerstvou nezpracovanou zeleninu, maso, vejce, mléčné výrobky, bobulovité ovoce (borůvky, maliny, jahody) a pokud možno minimálně ochucené ořechy a semínka.
Doporučujeme také čerstvé mražené výrobky bez přidaného cukru a s minimálním zpracováním.
Kvašené potraviny bez přidaného cukru jsou povoleny (např. jogurt, kysané zelí, okurky, kimči).
Podle potřeby lze používat speciální mražená jídla s nízkým obsahem sacharidů.
Jíst jídla bohatá na minerály – např. bujón je bohatý na sodík, paraořechy, mandle, pekanové ořechy, kešu, vlašské ořechy, lněné semínko, avokádo…jsou bohaté na hořčík
Zdroje čištěných bílkovin, specializované tuky, vysoce účinné vitamínové preparáty a preparáty nahrazující jídlo (např. koktejly, tyčinky) by se ve většině případů měly používat střídmě, ale mohou být užitečné pro doplnění speciálních dietních omezení, jako je veganství.
Definiční charakteristika č. 7: Jakýkoli ketogenní režim pod 1000 kcal/d (tzv. velmi nízkokalorická dieta (VLCD)), ať už ze skutečných potravin, nebo z připraveného jídla ve formě receptur, se nekvalifikuje jako WFKD z důvodu nedostatku vhodných makronutrientů a kalorií pro dlouhodobou udržitelnost.
Pokud je nám známo, neexistují žádné publikované studie velkých kohort VLCD po dobu až 6 měsíců, které by neprokázaly výrazné navrácení hmotnosti během 12 měsíců. (hladovění déle než 6 dní výrazně snižuje bazální metabolizmus pozn.př.)
Definiční charakteristika č. 8: Pokud je WFKD určena k léčbě, zvládání nebo zvrácení chronického onemocnění, musí mít důvěryhodnou udržovací fázi, kterou lze sledovat roky a desetiletí.
Zejména u osob se základní inzulinovou rezistencí umožňuje dobře sestavená ketogenní dieta, která se často jí do sytosti, dosáhnout přirozeného přechodu do udržitelného udržovacího vzorce stravování.
Krátkodobá ketogenní dieta nebo VLCD, po níž následuje opětovné zavedení sacharidů v množství, které zvrátí nutriční ketózu, je zřídkakdy úspěšná při dlouhodobém udržování poklesu hmotnosti nebo metabolického zdraví.
Dlouhodobé výrazné dobrovolné omezování kalorií vedoucí k neustálému hladu NENÍ věrohodnou a udržitelnou udržovací strategií.
Velký objem cvičení, zejména u jedinců s diabetem nebo obezitou v anamnéze, je zřídkakdy účinnou strategií pro udržení hmotnosti, pokud chybí určitý stupeň trvalého omezení sacharidů¹⁰.
Definiční znak č. 9: Terapeutická WFKD vyžaduje odborný dohled a zamezení zbytečnému cyklování do nutriční ketózy a z ní.
Pokud je určena ke zlepšení diabetu nebo hypertenze, nedůsledné a přerušované omezování příjmu sacharidů samotné nebo v kombinaci s omezením celkového množství kalorií v souvislosti s trvalým užíváním léků zvyšuje nepřijatelné riziko vedlejších účinků léků.
Zatímco časově omezené stravování nebo přerušované hladovění po dobu kratší než 24 hodin lze v rámci definice WFKD tolerovat, jakékoli hladovění delší než 24 hodin, i když je zřídkavé, pravděpodobně nepřináší dlouhodobé výhody pro osoby s chronickým onemocněním¹¹,¹².
Definiční znak č. 10: Dobře sestavená ketogenní dieta nemusí nutně dodržovat tradiční dietní doporučení.
Dobře sestavená ketogenní dieta má vlastnosti, které nemohou být v souladu s tradičními dietními pokyny. Je tedy důležité si uvědomit, že většina převládajících stravovacích dogmat a výživových směrnic ve vyspělých zemích není v souladu se zde uvedenými charakteristikami.
„Ketogenní dieta“, která je energeticky velmi omezená, ale obsahuje značný podíl sacharidů (např. 50 % nebo více energie), středně bílkovin a málo tuků, není dobře formulovanou ketogenní dietou⁹,¹³.
Zahájení dobře sestavené ketogenní diety vždy konzultujte s vyškoleným lékařem, zejména pokud máte nějaké zdravotní potíže a/nebo užíváte nějaké léky.
Tento seznam definičních znaků zahrnuje všechny důležité problémy. Pokud není správně řešeno všech těchto deset charakteristik, pravděpodobně se nejedná o dobře sestavenou ketogenní dietu.

Nutriční ketóza dosažená konzumací dobře sestavené ketogenní diety může být bezpečnou a udržitelnou léčbou různých onemocnění, zejména těch, která jsou způsobena inzulinovou rezistencí nebo zánětem. Pro trvalý účinek je však ve většině případů nutné udržovat fyziologickou hladinu ketolátek v krvi charakteristickou pro nutriční ketózu spolu s dostatečným příjmem elektrolytů a minerálů. Při použití ke zvrácení chorobných stavů vyžadujících vysazení léků je v počátečních fázích dietní intervence nutný lékařský dohled. Diety s velmi omezeným kalorickým příjmem mohou mít dramatické krátkodobé účinky na tělesnou hmotnost a zvrat onemocnění, ukázalo se však, že tyto výhody jsou pomíjivé, pokud se na ně podíváme jeden až dva roky po intervenci. Dosažení trvalého účinku nakonec závisí na tom, zda se pacient naučí konzumovat správně sestavenou stravu složenou ze snadno dostupných a ekonomicky výhodných „celých potravin“, které se konzumují do sytosti. Pokud jsme věnovali pozornost těmto deseti charakteristickým rysům, prokázali jsme, že bezpečný a udržitelný stav nutriční ketózy je dosažitelný pro většinu motivovaných dospělých, kteří se rozhodnou jej vyzkoušet²
Citations
Forsythe, CE., Phinney, SD., Fernandez, ML., et al. Lipids. 2008; 43:65–77 Comparison of Low Fat and Low Carbohydrate Diets on Circulating Fatty Acid Composition and Markers of Inflammation. Lipids. 2008; 43:65–77
Bhanpuri , NH., Hallberg, SJ., Williams, PT., et al Cardiovascular disease risk factor responses to a type 2 diabetes care model including nutritional ketosis induced by sustained carbohydrate restriction at 1 year: an open label, non-randomized, controlled study. Cardiovasc Diabetol (2018) 17:56
Boden, G., Sargrad, K., Homko, C. Effect of a low-carbohydrate diet on appetite, blood glucose levels, and insulin resistance in obese patients with type 2 diabetes. Ann Intern Med. 2005; 15;142(6):403-11.
Hallberg, SJ., McKenzie, AL., Williams, PT., et al. Effectiveness and Safety of a Novel Care Model for the Management of Type 2 Diabetes at 1 Year: An Open-Label, Non-Randomized, Controlled Study. Diabetes Ther. 2018; 9:583–612
McKenzie, AL., Hallberg, SJ., Creighton, BC., et al. A Novel Intervention Including Individualized Nutritional Recommendations Reduces Hemoglobin A1c Level, Medication Use, and Weight in Type 2 Diabetes. JMIR Diabetes. 2017;2(1):e5
Gibson, AA., Seimon, RV., Lee, CMY., et al. Do ketogenic diets really suppress appetite? A systematic review and meta-analsis. Obesity Reviews. 2015; 6: 64–76
Phinney SD, BR Bistrian, RR Wolfe, et al. The human metabolic response to chronic ketosis without caloric restriction: physical and biochemical adaptation. Metabolism. 1983;32(8):757-68
Davis PG, Phinney SD. Differential effects of two very low calorie diets on aerobic and anaerobic performance. International Journal of Obesity.1990;14(9): 779-87
Hoffer LJ, Bistrian BR, Young VR,et al. Metabolic effects of very low calorie weight reduction diets. J Clin Invest. 1984;73(3):750-8
Hall, KD. Diet Versus Exercise in “The Biggest Loser” Weight Loss Competition. Obesity Biology and Integrated Physiology. 2013; 21:957-959
Corley BT, Carroll RW, Hall RM, et al. Intermittent fasting in type 2 diabetes mellitus and the risk of hypoglycemia: a randomized controlled trial. Diabet Med. 2018;35:588-594
Conceição J, Dores J, Araújo F, et al. Severe hypoglycaemia among patients with type 2 diabetes requiring emergency hospital admission: The Hypoglycaemia In Portugal Observational Study-Emergency Room (HIPOS-ER). Diabetes Obes Metab. 2018; 20(1):50-59
DeHaven, J., Sherwin, R., Hendler, R., et al. Nitrogen and sodium balance and sympathetic-nervous-system activity in obese subjects treated with a low-calorie protein or mixed diet. N Engl J Med. 1980; 302(9):477-82